Miksi sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmää on uudistettava ja mistä sote-uudistuksessa oikein on kyse Lahdessa?

1.     Suomalainen sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelujärjestelmä

Tulevaisuudessa nykyinen valtakunnallinen sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelujärjestelmä eli lyhyemmin sote ei tule riittämään. Väestörakenteemme muuttuu, suomalaiset ikääntyvät, syntyvyys laskee, muuttoliike kasvaa ja sen syyt moninaistuvat ja monimutkaistuvat. Maantieteellisesti kaupungistuminen muuttaa Suomen väestörakennetta ja väestökasvu tulee olemaan merkittävästi maahanmuuton varassa.  Uhkana on, että eriarvoisuus sosioekonomisten ryhmien, sukupuolten ja maantieteellisten alueiden välillä sekä syrjäy­tyminen kasvavat. Samalla yhteis­kunnallista epävarmuutta luovat ilmastonmuutos, rajat ylit­tävät terveysuhat, sään ääri-ilmiöt ja niistä aiheutuvat luonnonkatastrofit. Kaikki nämä muutokset johtavat tulevaisuudessa sote-palveluiden tarpeen kasvuun. (STM 2018)  Tarkastelen seuraavassa, miten sote-uudistus vaikuttaa erityisesti Lahden kaupunkiin.

2.     Soten tuottaminen ja järjestäminen

Suomalaisen soten muodostavat palveluomistuksen mukaan kaikki kolme sektoria: julkisen sektorin lisäksi sote-palveluita tuotetaan yksityisissä yrityksissä ja laajassa sosiaali- ja terveysjärjestöjen kentässä. Suomalainen sote perustuu valtion tuella toteutettuun kunnalliseen ja lakisääteiseen sosiaali- ja terveydenhuoltoon. (STM 2021) Suomalaisen kunnan suurin toimiala on sote ja samalla se on keskeinen osa suomalaista hyvinvointipalvelujärjestelmää. Suomalainen sote on arvioitu kustannustehokkaaksi ja laadukkaaksi (Kuntaliitto 2021).

Sote-palvelut järjestetään kuntakohtaisesti. Esimerkiksi nykyisin Lahti on voinut ostaa osan tai kaikki sosiaali- ja terveyspalvelunsa muilta kunnilta, järjestöiltä tai yksityisiltä palveluntuottajilta. (STM 2021) Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä (PHHYKY 2020) toteuttaakin Lahden alueella sote-palvelut integroidusti, koska 51 % toiminnasta on ulkoistettu (Rautiainen 2020). Yhtymän nimi on muutettu Päijät-Soteksi 17.12.2020 (Tapiomäki 2020). Nykyiseen Päijät-Soteen kuuluu 10 kuntaa: Asikkala, Hartola, Heinola, Hollola, Iitti, Kärkölä, Lahti, Myrskylä, Orimattila, Padasjoki, Pukkila ja Sysmä (PHHYKY 2020). Aikaistettu sote-uudistus Lahdessa on liittynyt taloudelliseen kantokyvyttömyyteen: Lahden taloudelliset hartiat eivät ole kestäneet palveluiden rahoittamista ja järjestämistä. Lahden ja Päijät-Hämeen maakunnan toimintaympäristön haasteet taas liittyvät väestön alhaiseen koulutustasoon, työttömyyteen ja muuta kuin suomea, ruotsia tai saamea äidinkielenään puhuvien osuuteen. Nykyisellä Päijät-Sotella tavoitellaan vuosien 2020–2024 aikana 87 miljoonan euron säästöjä. (PHHYKY 2019)

3.     Miksi sote-uudistus?

Sote-järjestelmissä ympäri maailman tehdään tänä päivänä voimakkaita uudistuksia (Durrani 2016). Maailmanlaajuisesti on todettu tarve parantaa hoitopalvelujen laatua ja turvallisuutta (Institute of Medicine 2000, Institute of Medicine 2001, Dixon-Woods & Pronovost 2016). Suomessa sote-uudistuksen tarve perustuu sote-kustannusten kasvun arvioon jopa 17 prosentilla vuoteen 2030 mennessä (THL 2019), joka taas perustuu ikääntyvien hoivatarpeen kasvuun, ja efektiivisten verotulojen laskuun (THL 2019, Valtioneuvosto 2021b). Nykyinen sote-malli ei myöskään ole riittävän toimiva: sote-palveluihin pääsyä joutuu odottamaan, eivätkä sote-palvelut ole kaikille yhdenvertaisia (Valtioneuvosto 2021b).

Tulevaisuudessa suomalaisen väestön hyvinvointi riippuu ennen kaikkea ikääntyneiden toiminta- ja työkyvyn ylläpidosta ja siihen tarvitaan uudenlaisia ratkaisuja, jotka tukevat hyvinvointia, asumista ja toimeliaisuutta (STM 2018). Sote-uudistuksella tavoitellaan toimivien sote-palveluiden varmistamista, mutta ennen kaikkea kustannusten kasvun hillintää. Hillintää toteutetaan rahoituksen laskennallisuudella ja yleiskatteellisuudella, etukäteen huomioimalla arvioidusta palvelutarpeen kasvusta 80 prosenttia, kustannusten jälkikäteistarkistuksella koko maan osalta ja ohjaamalla ja seuraamalla kustannusten kehitysten hallinnan tukemista. (STM 2020)

4.     Päijät-Soten uudistus

Valtakunnallista sote-rakennetta on yritetty uudistaa jo pitkään. Esteinä uudistukselle on ollut perustuslaki, uudistuksen laajuus, aikataulu ja sote-alueiden erilaisuus. Onnistuminen sote-uudistuksessa nähdään edellyttävän erityisesti vuoropuhelua ja luottamuksellisen ilmapiirin vahvistamista valtiollisten, alueellisten ja paikallisten toimijoiden välillä. (Valtioneuvosto 2021a)

Uudessa sotessa palveluita tulee järjestämään 22 hyvinvointialuetta kuntien sijasta 1.1.2023 alkaen. Nykysotessa on 195 sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiota ja 22 pelastuslaitosta. Sote-uudistuksen jälkeen jää jäljelle vain 22 sote-maakuntaa Helsinki mukaan luettuna. Sote-maakuntarakenne perustuu nykyisiin maakunnan liittojen, valtion aluehallinnon aluejakojen pohjaan ja vaalipiireihin. Jatkossa sote-rahat tulee valtiolta. Erityisvastuualueet (Erva) korvataan yhteistyöalueilla (YTA). Sote-uudistuksella tavoitellaan yhdenvertaisia palveluita ja kavennetaan hyvinvointi- ja terveyseroja ottamalla käyttöön parhaat ja tehokkaimmat toimintatavat. Palveluita tuotetaan tulevaisuudessakin kolmella palveluomistussektorilla. (Valtioneuvosto 2021b)

Ministeri Krista Kiuru on käynyt elokuussa Lahdessa Sibeliustalossa keskustelemassa tulevasta sote-uudistuksesta. Kierroksen tavoite on ollut tarjota Päijät-Hämeen alueelle mahdollisuus keskustella lakiluonnoksesta ennen lausuntoajan päättymistä. Sote-uudistusvisiossa haetaan kustannustehokkuutta, koska jatkossa Päijät-Sote tuottaa sote-alueen sosiaali- ja terveydenhuollonpalvelut ja pelastustoiminnan. Uudistuksessa haetaan laatua ja vaikuttavuutta. Uudistus sisältää soten sisällön ja rakenteen muutoksen. Kiuru esittää sote-uudistuksen sisällön viisi painopistettä: parempaa laatua ja vaikuttavuutta, toimivat ja yhteensovitut palvelut, palvelut yhdenvertaisesti kaikille, painotus ehkäisevään ja ennakoivaan työhön ja kustannusten nousun hallintaan. Hoitoonpääsy tulee tehostumaan. Kiuru kritisoi nykyistä sotea siitä, ettei nopea hoitoon pääsy ole vaikuttavaa, jos potilas ei tule hoidetuksi. Potilaan täytyy saada kokemus hoidetuksi tulemisesta. (STM 2020)

Sote-rakenneuudistus sisältää lakimuutoksia. Uusi kuntalakiin perustuva sote-maakuntalaki, sisältää sote-maakuntien toiminnan, hallinnon ja talouden hoidon ja sen tarkastuksen osalta keskeiset säännökset. Sote-maakunnan järjestämisvastuu perustuu sote-maakunnan riittävään osaamiseen, toimintakykyyn ja valmiuteen vastata sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä. Lisäksi sote-maakunnan on huolehdittava asukkaidensa palvelutarpeen mukaisesta sote-palveluiden saatavuudesta kaikissa tilanteissa. Sote-maakuntamalli tuottaa myös maakuntien väliseen kilpailuun vertailuarvoja. (STM 2020)

Sote-rakenneuudistus tulee jakamaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen (hyte) kuntien ja sote-maakunnan välille.  Päijät-Sotessa tulevat hyte-tehtävät ovat kiinteitä osia maakunnan johtamisessa, laadukkaat ehkäisevät sosiaali- ja terveyspalvelut, ehkäisevä ja edistävä sosiaali- ja terveyspalvelutyö, kuntien asiantuntijatuki ja yhteistyö sekä alueellinen yhteistyö. Lahden kaupungin hyte-tehtävät ovat taas lahtelaisten terveyden ja hyvinvoinnin sekä niihin vaikuttavien tekijöiden seuraaminen väestöryhmittäin, lahtelaisten terveydestä ja hyvinvoinnista sekä toteutetuista toimenpiteistä raportointi valtuustolle vuosittain, sekä kerran valtuustokaudessa valmisteltava laajempi hyvinvointikertomus valtuustolle, paikallisiin olosuhteisiin ja tarpeisiin perustuvat terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen tavoitteet ja toimenpiteet, tehtävien päätösten ja ratkaisujen vaikutusten arviointi ja huomioon ottaminen väestön terveyteen ja sosiaaliseen hyvinvointiin liittyen ja nimettävä terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen vastuutahot. (THL 2016) Tämän työnjaon vuoksi sote-uudistukseen liittyen on suunniteltu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen valtionosuuden lisäosa eli HYTE-kerroin. HYTE-kerroin on kannustin ja jatkossa Lahden kaupungin valtionosuuden suuruus määräytyy tehdyn hyte-työn mukaan. Kannustimella halutaan varmistaa Lahden aktiivinen toiminta asukkaiden hyten eteen myös sote-uudistuksen jälkeen. HYTE-kerroin sisältää kuusi tulosindikaattoria (hyte-ind.). Ne toimivat mittareina, kun määritetään saatavaa hyte-lisäosaa. (Lahti 2021)

5.     Yksityiset palvelujärjestäjät

Sote-palveluita voidaan tulevaisuudessa edelleen hankkia yksityiseltä palveluntuottajalta, jos se on tarpeen riittävien ja yhdenvertaisten palvelujen järjestämiseksi sekä tehtävien tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi. Julkisen puolen tuottamien palveluiden haastaminen on jatkossakin erittäin oleellinen tekijä sote-palveluiden tuottamisessa. Uusi Päijät-Sote ei saa hankkia ostopalveluina järjestämisvastuun toteuttamiseen liittyviä tai julkisen vallan käyttöön liittyviä tehtäviä, sosiaalipäivystystä ja terveydenhuollon ympärivuorokautista yhteispäivystystä, ja tiettyjä ensihoidon palveluita.  Yksityinen palveluntuottaja saa tehdä hoidon tarpeen arviointia osana asiakkaalle annettavaa hoitoa, kun hankitaan perusterveydenhuollon palveluja. Huomiota herättää aikaisempiin sote-palveluiden ulkoistussopimuksiin liittyvät mitätöintiehdot. (STM 2020) Tämä on tulkittu niin, että hallitus haluaa puuttua suuriin ulkoistuksiin (Riipinen 2020).

6.     Sote-uudistus vaikuttaa laajasti

Sote-maakuntien ohjaus tapahtuu jatkossa vuotuisilla neuvotteluilla, joissa haetaan vuorovaikutteista ohjausta. Henkilöstön työsuhteet eivät tule vaarantumaan. Henkilöt siirtyvät kunnilta ja kuntayhtymien palveluksesta sote-maakuntien ja sote-kuntayhtymien palvelukseen liikkeen luovutuksen yhteydessä. Kuntayhtymät siirtyvät sote-maakunnille varoineen ja velkoineen ja kunnista siirretään sote-maakunnille koko maan tasolla yhtä paljon kustannuksia ja tuloja. Kunnallisveroja lasketaan 12,63 prosenttiyksiköllä. (STM 2020)

Vielä on epäselvää riittääkö sote-maakuntien rahoitus sote-tehtävien hoitamiseen? Valtionvarainministeriön Ville Veikko Ahosen mukaan sote-muutoskustannukset koostuvat toiminnallisista muutoksista ja välillisistä kustannuksista. Tulevat hallinnolliset kustannukset ovat pieniä verrattuna ICT-kustannuksiin. Valtio rahoittaa sote-maakuntamallin, jolloin kuntien riskinotto poistuu. Jos rahoitus ei riitä, niin Ahonen on kertonut lisärahoitusmekanismista, joka käynnistyy maakunnan tai ministeriön aloituksesta.  (STM 2020)

7.     Pohdinta

Väestöraken­teen ja globalisaation kehitys laittavat suomalaisen hyvinvointivaltion rahoituksen, demokratian toimivuuden, yleisen turvallisuuden ja hyvinvoinnin koetukselle. Sote-uudistus on välttämätön  (STM 2018) ja Päijät-Hämeessä se on jo aloitettu (PHHYKY 2019). Päijät-Sote on yhdenvertaistanut palvelujen saatavuutta ja kaventanut terveys- ja hyvinvointieroja sen kolmen toimikauden ajan (Erhola & Timonen 2021). Uudistuksella on haettu tarvittuja ratkaisuja maakuntarakenteen, erikoissairaanhoidon ja työterveyshuoltojärjestelmän kokonaisrakenteellisiin haasteisiin (Kork 2018).

Tuleva sote-uudistus tulee vaikuttamaan vielä nykyiseen Päijät-Soteenkin ja varsinkin Lahden kaupungin toimintaan ja talouteen laajasti. Se vaikuttaa muun muassa Lahden kaupungin tehtäviin ja niitä koskevaan rahoitukseen, verotusoikeuteen ja valtionosuusjärjestelmään, omaisuuteen, velkoihin ja sopimuksiin sekä henkilöstöön. (Valtioneuvosto 2021c) Hyte kuuluu 1.1.2023 alkaen sekä Lahden kaupungille että Päijät-Sotelle ja näiden raja-alue vaarantaa hyte-rahoituksen. Onnistunut hyte Lahdessa tulee vaatimaan vuorovaikutusta Päijät-soten ja Lahden välillä. (STM 2020) Onnistuneeseen sote-uudistukseen liittyen onkin huomioitava Lahden ja Päijät-Soten hyte-vastuiden, -tehtävien, -osaamisen, -resurssien ja -poikkihallinnollisten rakenteiden varmistaminen (THL 2016).

Kiitos mielenkiinnosta